ΑΝΑΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ
http://happydogsworld.com/forum/leismaniosi.php
Λεϊσμανίωση. Μια ιστορία με πολλές προκαταλήψεις
Σ.Θ.Χαραλαμπίδης, πρώην καθ/τής, δ/ντής του Εργαστηρίου Παρασιτολογίας και Παρασιτικών Νοσημάτωντης Κτηνιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. (harala@vet.auth.gr,
http://users.auth.gr/harala)
Όταν ακούμε τη λέξη “λεϊσμανίωση” (ή εσφαλμένα “kala-azar”), συνήθως σκεφτόμαστε τον σκύλο και ότι πρέπει να τον αποφύγουμε για “να μη μολυνθούμε με λεϊσμάνια”. Η αλήθεια όμως είναι ότι ο σκύλος δεν μολύνει τον άνθρωπο με λεϊσμάνια ! Γι' αυτό, άλλωστε, στη χώρα μας υπάρχει τεράστια αναντιστοιχία του αριθμού των κρουσμάτων λεϊσμανίωσης στον άνθρωπο (δηλώνονται περίπου 25 νέα κρούσματα ετησίως) και στον σκύλο (υπολογίζονται σε περισσότερα από 100.000 νέα κρούσματα ετησίως !).
Τότε, γιατί υπάρχει η εντύπωση ότι “φταίει” ο σκύλος;
Για να απαντηθεί το ερώτημα αυτό πρέπει πρώτα να αρθούν οι προκαταλήψεις που συνοδεύουν τη λεϊσμανίωση στη χώρα μας.
Ας αρχίσουμε με την ονομασία του νοσήματος στον άνθρωπο και τον σκύλο, που είναι αντίστοιχα, “σπλαχνική λεϊσμανίωση” (visceral leishmaniosis) και “λεϊσμανίωση του σκύλου” (canine leishmaniosis).
Η ονομασία «kala-azar» (ή «πυρετός dum-dum») είναι μια μορφή του νοσήματος στις Ινδίες και την Αφρική και οφείλεται στο πρωτόζωο παράσιτο Leishmania donovani. Στην Ελλάδα και τις άλλες μεσογειακές χώρες δεν υπάρχει «kala-azar» και το νόσημα οφείλεται στο πρωτόζωο παράσιτο Leishmania infantum, το οποίο αναπτύσσεται ευκαιριακά σε εξασθενημένους οργανισμούς, όπως άνθρωπος, σκύλος, γάτα, αλεπού, τσακάλι, ποντικός κ.ά.
Ειδικότερα στη χώρα μας το παράσιτο βρέθηκε (ή ανιχνεύθηκαν αντισώματα κατά του παρασίτου) στον σκύλο (0.2-48.7%), τη γάτα, την αλεπού, το τσακάλι, τα τρωκτικά (1.2%) κ.ά., καθώς και στον άνθρωπο (3.9-9.2%).
Ποιες είναι οι μορφές του παρασίτου και ποιός είναι ο ρόλος τους στη μετάδοση της λεϊσμανίωσης; Ο μολυσμένος άνθρωπος ή το μολυσμένο ζώο (σκύλος, γάτα, αλεπού, τσακάλι, ποντικός κ.ά.) είναι ο φορέας του παρασίτου και έχει την αμαστιγωτή μορφή (Εικόνα 1, Α) της L.infantum. Η μορφή αυτή έχει μέγεθος 2-5 μm (εκατομμυριοστά του μέτρου) και πολλαπλασιάζεται μέσα σε λευκοκύτταρα του αίματος. Όταν φθάσουν τα 16-32 παράσιτα (συνήθως σε 12-24 ώρες), το λευκοκύτταρο καταστρέφεται, τα παράσιτα ελευθερώνονται στην κυκλοφορία του αίματος και μετά, εισβάλουν σε άλλα λευκοκύτταρα και πολλαπλασιάζονται, όπως προηγουμένως.
Όταν ο μολυσμένος άνθρωπος ή το μολυσμένο ζώο τσιμπηθεί από μια θηλυκή σκνίπα (Phlebotomus spp.), τότε τα μολυσμένα λευκοκύτταρα με τις αμαστιγωτές μορφές του παρασίτου εισέρχονται στο έντερο του εντόμου, όπου οι αμαστιγωτές μορφές εξελίσσονται, μέσα σε διάστημα 8-10 ημερών, σε προμαστιγωτές μορφές (Εικόνα 1, Β).
Η προμαστιγωτή μορφή (Εικόνα 1, Β) της L.infantum έχει μέγεθος 12-25 μm, πολλαπλασιάζεται μέσα στον αυλό του πεπτικού σωλήνα του εντόμου και είναι η μορφή που μολύνει τα ζώα και τον άνθρωπο, όταν η μολυσμένη θηλυκή σκνίπα (μεταδότης του παρασίτου) πίνει αίμα από ζώα ή άνθρωπο, αντίστοιχα.
Όπως είναι προφανές, ο μολυσμένος άνθρωπος ή το μολυσμένο ζώο δεν μολύνουν άμεσα άλλον άνθρωπο ή άλλο ζώο, επειδή απαιτείται η παρουσία του μολυσμένου μεταδότη (δηλ. της σκνίπας).
Εικόνα 1. Οι μορφές και ο βιολογικός κύκλος της Leishmania infantum
Ποιος είναι ο μεταδότης του παρασίτου στην Ελλάδα;
Μεταδότης της L.infantum στη χώρα μας είναι οι σκνίπες (Phlebotomus spp.). Είναι μικρά νυχτόβια έντομα (1-4 mm, Εικόνα 2), που εντοπίζονται σε σκοτεινούς χώρους, μέσα σε κορμούς δένδρων, σε λατομεία, σε σπηλιές, σε στάβλους, σε μαντριά, μέσα σε πέτρινους τοίχους, σε αγροτικά σπίτια κ.ά. Γεννούν αυγά (Εικόνα 2) στο χώμα, από τα οποία εκκολάπτονται προνύμφες, που εξελίσσονται σε νύμφες και μετά, σε αρσενικά και θηλυκά ενήλικα έντομα. Στη χώρα μας, τα ενήλικα έντομα εμφανίζονται από τον Μάϊο έως το Νοέμβριο, πετούν τη νύχτα, μετά τη δύση του ηλίου (κυρίως τις ώρες 21.00-22.00 και 03.30-05.00), ζουν 14-40 ημέρες, βλέπουν τα χρώματα κίτρινο, πορτοκαλί και κόκκινο σε απόσταση έως 2 μέτρα και τρέφονται με χυμούς από φυτά (σιτηρά, αμυγδαλιές, ροδακινιές, βερυκοκκιές κ.ά.), ενώ τα θηλυκά, απομυζούν επιπλέον και αίμα, που είναι απαραίτητο για να ωριμάσουν τα αυγά τους.
Εικόνα 2. Ο βιολογικός κύκλος των σκνιπών (Phlebotomus spp.)
Οι σκνίπες προτιμούν να απομυζούν αίμα από ορισμένα είδη ζώων ή από τον άνθρωπο. Στη χώρα μας υπάρχουν 12 είδη σκνιπών από τα οποία μόνον ο Phlebotomus neglectus διαπιστώθηκε ότι είναι μεταδότης της L.infantum. Συγκεκριμένα το είδος αυτό προτιμά να πίνει αίμα από τα βοοειδή, το άλογο, τον χοίρο, τα τρωκτικά, σπανίως από τον άνθρωπο και ποτέ από τον σκύλο. Γι’ αυτό, ο μολυσμένος σκύλος δεν αποτελεί κίνδυνο για τη μόλυνση του ανθρώπου στη χώρα μας, σε αντίθεση με την Ισπανία, τη Γαλλία κ.α., όπου υπάρχουν είδη σκνιπών που πίνουν αίμα, τόσο από τον άνθρωπο, όσο και από τον σκύλο.
Εικόνα 3. Οι συχνότερες περιοχές απομύζησης αίματος των σκνιπών από τον σκύλο
Πώς μολύνονται ο άνθρωπος και ο σκύλος στην Ελλάδα;
Ο άνθρωπος και ο σκύλος στη χώρα μας μολύνονται κατά το τσίμπημά τους από τα αντίστοιχα είδη μολυσμένων σκνιπών (ενοφθαλμισμός της προμαστιγωτής μορφής της L.infantum). Σε διάστημα λίγων ωρών η προμαστιγωτή μορφή μετατρέπεται σε αμαστιγωτή, που εισβάλει σε λευκοκύτταρα και πολλαπλασιάζεται. Όπως αναφέρθηκε, το μολυσμένο λευκοκύτταρο καταστρέφεται σε 12-24 ώρες, τα παράσιτα ελευθερώνονται, κυκλοφορούν στο αίμα (παρασιταιμία) και εισβάλουν και πολλαπλασιάζονται μέσα σε άλλα λευκοκύτταρα. Σε σπάνιες περιπτώσεις είναι δυνατόν κατά το στάδιο της παρασιταιμίας να συμβεί και ενδομητρική μόλυνση.
Γενικά, όμως, όταν το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού λειτουργεί φυσιολογικά, τα παράσιτα καταστρέφονται αμέσως μετά την είσοδό τους στον οργανισμό, μετά το τσίμπημα της μολυσμένης σκνίπας.
Στη χώρα μας, κατά την 50ετία 1951-2001 αναφερόταν ετησίως 18-106 κρούσματα λεϊσμανίωσης. Έκτοτε αναφέρονται περίπου 25 κρούσματα ετησίως, κυρίως σε παιδιά έως 10 ετών και σε εξασθενημένα ενήλικα άτομα. Αντίθετα, στον σκύλο η λεϊσμανίωση είναι συχνό νόσημα και σε ορισμένες περιοχές της χώρας είναι μολυσμένο έως και 50% των ζώων.
Συνήθως, ο αριθμός των κρουσμάτων του νοσήματος στον άνθρωπο δεν σχετίζεται με τον αριθμό των κρουσμάτων στον σκύλο. Έτσι, π.χ. στους νομούς Καστοριάς, Φλώρινας, Γρεβενών, Χαλκιδικής, Αγίου Όρους, Θεσσαλονίκης, Έβρου κ.α., τα κρούσματα του νοσήματος είναι συχνά στον σκύλο και σπάνια στον άνθρωπο. Ειδικότερα στο Ν. Χαλκιδικής και γύρω από την πόλη της Θεσσαλονίκης, η μόλυνση του σκύλου είναι περίπου 6.5%, ενώ στον άνθρωπο σε διάστημα 47 ετών (1954-2001) αναφέρθηκαν συνολικά 9 κρούσματα σπλαχνικής λεϊσμανίωσης. Παρά το γεγονός ότι τα δεδομένα αυτά δεν αποδίδουν απόλυτα την πραγματική έκταση της μόλυνσης στην Ελλάδα, συμφωνούν με τη γεωγραφική εξάπλωση και τις βιολογικές συνήθειες των σκνιπών στις χώρες της Μεσογείου.
Σύμφωνα με επιζωοτιολογικά και επιδημιολογικά δεδομένα, η σπλαχνική λεϊσμανίωση στην Ελλάδα εμφανίζεται: α) ως ανθρωπονόσος (άνθρωπος-σκνίπα-άνθρωπος) με γνωστό μεταδότη την σκνίπα Phlebotomus neglectus, και β) ως ζωονόσος (σκύλος-σκνίπα-σκύλος) με πιθανούς μεταδότες τις σκνίπες Phlebotomus perfiliewi και Phlebotomus tobbi, που απομυζούν αίμα μόνον από ζώα μεταξύ των οποίων είναι και ο σκύλος. Ο ρόλος των άλλων ζώων, όπως λύκος, τσακάλι, αλεπού, τρωκτικά κ.ά., στον βιολογικό κύκλο του παρασίτου είναι μάλλον περιορισμένος, επειδή τα ζώα αυτά απαντώνται στη χώρα μας με μικρούς πληθυσμούς και η συχνότητα μόλυνσής τους με το παράσιτο είναι χαμηλή.
Πώς εμφανίζεται, πώς διαγιγνώσκεται και πώς αντιμετωπίζεται το νόσημα στον άνθρωπο στην Ελλάδα; Οι πρώτες αλλοιώσεις και τα πρώτα συμπτώματα της σπλαχνικής λεϊσμανίωσης εμφανίζονται περίπου 2 εβδομάδες έως 7 χρόνια μετά τη μόλυνση και μπορεί να είναι: σπληνομεγαλία (στο 93-98% των μολυσμένων ατόμων), πυρετός ανά 12ωρο (83-100%), αδυναμία (70-100%), πόνος στο αριστερό υποχόνδριο (81-88%), βήχας (72-83%), ανορεξία (62-74%), ηπατομεγαλία (55-65%), επίσταξη (45-55%), διάρροια (25-55%) κ.ά.
Συνήθως, η διάγνωση του νοσήματος στηρίζεται: α) στην ανίχνευση των ειδικών αντισωμάτων στον ορό (στο 95% των περιπτώσεων), β) στις αλλοιώσεις και τα συμπτώματα (10-90%), γ) στην ανεύρεση της αμαστιγωτής μορφής του παρασίτου σε επιχρίσματα από σπλήνα (>95%), μυελό των οστών ή ήπαρ (60-90%) και αίμα (70%), και δ) στην ανίχνευση του DNA του παρασίτου στον μυελό των οστών (>65%).
Όταν δεν τίθεται η διάγνωση του νοσήματος και δεν εφαρμόζεται η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή, η πρόγνωση της λεϊσμανίωσης είναι δυσμενής (πεθαίνει το 75-95% των ασθενών, σε 3-20 μήνες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων), ενώ παρατηρείται αυτοΐαση, χωρίς να χορηγηθούν φάρμακα, στο 5-25% των ασθενών ατόμων. Όταν χορηγείται η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή θεραπεύεται το 80-90% των ασθενών.
Η φαρμακευτική αγωγή στηρίζεται στη χορήγηση amphotericin B [20-30 mg/kg σ.β., σε 5 δόσεις/ημέρα (~4 ώρες/έγχυση), για 10-21 ημέρες] ή στη χορήγηση αλάτων αντιμονίου (20 mg/kg σ.β. ενδμ. ή ενδφλ./ημέρα, για 14-28 ημέρες). Η κλινική εικόνα του ασθενούς βελτιώνεται ήδη 2-5 ημέρες μετά την έναρξη της αγωγής, αλλά είναι δυνατόν να παραμείνει ήπια σπληνομεγαλία για περίπου 1 έτος. Συνήθως, το άτομο απαλλάσσεται από το παράσιτο, όταν αποκλείονται οι αναμολύνσεις και οι αναζωπυρώσεις του νοσήματος.
Το μολυσμένο άτομο πρέπει να παρακολουθείται με ορολογική εξέταση κατά τη διάρκεια, αλλά και 1, 2, 3, 6, 12, 18 και 24 μήνες μετά τη λήξη της φαρμακευτικής αγωγής. Όταν κατά τις εξετάσεις αυτές, οι τιμές των ειδικών αντισωμάτων μειώνονται (στο 95% των ασθενών ή στο 20% των φορέων HIV), η ορολογική εξέταση επαναλαμβάνεται κάθε 6 μήνες για 2 χρόνια, ενώ όταν οι τιμές των ειδικών αντισωμάτων αυξάνονται (στο 5% των ασθενών ή στο 80% των φορέων HIV), η φαρμακευτική αγωγή επαναλαμβάνεται. Συνήθως, οι αναζωπυρώσεις του νοσήματος εμφανίζονται μέσα στο πρώτο 6μηνο μετά τη λήξη της φαρμακευτικής αγωγής.
Η μόλυνση με το παράσιτο προλαμβάνεται, όταν: α) χρησιμοποιείται εντομοαπωθητικό (Autan®) στα ακάλυπτα μέρη του σώματος ή στα ρούχα, μετά τη δύση του ήλιου, από τον Μάϊο έως το Νοέμβριο, β) τίθεται έγκαιρα η διάγνωση και θεραπεύονται οι ασθενείς, για να μη μετατραπούν σε φορείς του παρασίτου στη φύση, και γ) ενημερώνεται το κοινό για το νόσημα, για τους τρόπους πρόληψης της μόλυνσης, για την καταπολέμηση των σκνιπών κ.ά.
Πώς εμφανίζεται, πώς διαγιγνώσκεται και πώς αντιμετωπίζεται το νόσημα στον σκύλο στην Ελλάδα;
Οι πρώτες αλλοιώσεις και τα πρώτα συμπτώματα στη λεϊσμανίωση του σκύλου εμφανίζονται περίπου 2 εβδομάδες έως 2 χρόνια μετά τη μόλυνση και είναι: λεμφαδενοπάθεια (στο 96% των μολυσμένων ζώων), πιτυρίαση (73%), σμηγματόρροια (69%), τριχόπτωση (63%), ωχροί βλεννογόνοι (60%), υπερκεράτωση ή επιπεφυκίτιδα (50%), ονυχογρύπωση (40%), αύξηση ή μείωση της όρεξης (36%), καταβολή θρέψης (31%), πυρετός (28%), ραγάδες στο δέρμα (26%), συμπτώματα ουραιμίας (19%), γαστρεντερίτιδα ή εντεροκολίτιδα ή έλκη στο δέρμα (15%), έλκη σε μυκτήρες και βλεννογόνους ή ρινικό έκκριμα ή επίσταξη (11%) κ.ά.
Η διάγνωση του νοσήματος στον σκύλο στηρίζεται: α) στην ανίχνευση των ειδικών αντισωμάτων στον ορό (80-100%), β) στις αλλοιώσεις και τα συμπτώματα (>30%), γ) στην ανεύρεση της αμαστιγωτής μορφής του παρασίτου σε επιχρίσματα από λεμφογάγγλια, μυελό των οστών και αίμα, και δ) στην ανίχνευση του DNA του παρασίτου στον μυελό των οστών (>95%), το αίμα (10%), τα λεμφογάγγλια, το δέρμα κ.α.
Όταν δεν τίθεται η διάγνωση του νοσήματος και δεν εφαρμόζεται η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή, η πρόγνωση της λεϊσμανίωσης είναι δυσμενής (πεθαίνει το 80-90% των μολυσμένων ζώων 3-24 μήνες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων), ενώ παρατηρείται αυτοΐαση του νοσήματος, χωρίς να χορηγηθούν φάρμακα, στο 10-20% των μολυσμένων ζώων. Όταν χορηγείται η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή θεραπεύεται το 40-90% των μολυσμένων ζώων.
Η φαρμακευτική αγωγή στη λεϊσμανίωση του σκύλου γίνεται με διάφορα φαρμακευτικά σχήματα, τα οποία στηρίζονται στον βιολογικό κύκλο του παρασίτου και στις σχέσεις του με τον οργανισμό. Ήδη από τις πρώτες 1-2 εβδομάδες της αγωγής, τα αποτελέσματα είναι ικανοποιητικά στο 85-100% των ζώων. Τα ζώα απαλλάσσονται από το παράσιτο, εάν προληφθούν οι αναμολύνσεις και οι αναζωπυρώσεις του νοσήματος.
Φαρμακευτικό σχήμα Α: Χορηγούνται 10-15 mg αλλοπουρινόλη/κιλό ζώου, από το στόμα, ανά 12ωρο (πρωί και βράδυ), για 7 μήνες.
Φαρμακευτικό σχήμα Β: Χορηγούνται: α) 1 κ.εκ. Milteforan/10 κιλά ζώου, μαζί με την τροφή, μία φορά την ημέρα, για 28 ημέρες, και β) παράλληλα με το Milteforan, 10 mg αλλοπουρινόλη/κιλό ζώου, από το στόμα, ανά 12ωρο (πρωί και βράδυ), για 7 μήνες.
Φαρμακευτικό σχήμα Γ: Χορηγούνται για 12 μήνες, Glucantime® 75 mg/Kg σ.β./ημέρα, υποδορίως, για 20-30 ημέρες (όχι σε ζώα με νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια) και αλλοπουρινόλη 20-30 mg/Kg σ.β./ημέρα, από το στόμα, για 20-30 ημέρες. Μετά, η αγωγή συνεχίζεται μόνο με τη χορήγηση αλλοπουρινόλη (10-15 mg/Kg σ.β./ημέρα), καθημερινά για 12 μήνες (ΠΡΟΣΟΧΗ. Κατά τη διάρκεια της ενέσιμης αγωγής, πρέπει να γίνεται κάθε 3 ημέρες αιματολογικός, βιοχημικός και καρδιολογικός έλεγχος στο ζώο. Επίσης, πρέπει να ακολουθείται δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες και να υπάρχει ΑΦΘΟΝΟ νερό στη διάθεση του ζώου.
Κατά τη διάρκεια της φαρμακευτικής αγωγής, αλλά και 1, 2, 3, 6, 12, 18 και 24 μήνες μετά τη λήξη της αγωγής, πρέπει να γίνεται ορολογική εξέταση του ζώου. Συνήθως, ανιχνεύονται φθίνουσες τιμές ειδικών αντισωμάτων κατά του παρασίτου για 6-12 μήνες μετά τη λήξη της αγωγής. Όταν οι τιμές των ειδικών αντισωμάτων μειώνονται, γεγονός που παρατηρείται στο 14-26% των ζώων, η ορολογική εξέταση επαναλαμβάνεται κάθε 6 μήνες για 2 χρόνια, ενώ όταν οι τιμές των ειδικών αντισωμάτων αυξάνονται (στο 74-86% των ζώων), η φαρμακευτική αγωγή επαναλαμβάνεται.
Μετά την αγωγή, το 75-78% των ζώων επιβιώνει για 4-6 χρόνια, χωρίς να εμφανίζεται σε αυτά κλινικό νόσημα και χωρίς να εμφανίζεται παρασιταιμία (δεν μολύνονται οι σκνίπες). Είναι, όμως δυνατόν στο 21% από τα ζώα αυτά να υπάρχουν παράσιτα μέσα στα λεμφογάγγλια. Στα θεραπευμένα ζώα είναι πιθανόν να παρατηρηθούν αναζωπυρώσεις του νοσήματος έως 1 έτος μετά τη λήξη της φαρμακευτικής αγωγής.
Η μόλυνση του σκύλου μπορεί να προληφθεί, εάν:
- κατά το χρονικό διάστημα από τον Μάϊο έως το Νοέμβριο, χρησιμοποιείται στο ζώο εντομοαπωθητικό περιλαίμιο ή σκεύασμα, που περιέχουν deltamethrin,
- μετά τη δύση του ήλιου, κατά το χρονικό διάστημα από τον Μάϊο έως το Νοέμβριο, τοποθετείται στον αυχένα και τη ράχη του ζώου εντομοαπωθητικό που περιέχει deltamethrin ή diethyltoluamide-DEET,
- γίνεται προληπτική ορολογική εξέταση του σκύλου κάθε Μάϊο (για να τίθεται έγκαιρα η διάγνωση του νοσήματος) και κάθε Νοέμβριο (για να θεραπεύονται τα μολυσμένα ζώα, πριν μετατραπούν σε φορείς του παρασίτου στη φύση), και
- γίνεται προληπτική φαρμακευτική αγωγή στο ζώο με τη χορήγηση αλλοπουρινόλης (15 mg/Kg σ.β./12ωρο, από το στόμα), από τον Αύγουστο έως το Νοέμβριο, για να «καλύπτεται» το ζώο κατά τους μήνες Σεπτέμβριο και Οκτώβριο, που είναι η περίοδος με τη μεγαλύτερη μολυσματικότητα των σκνιπών στη χώρα μας.
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ 1) Υπάρχει κίνδυνος να προσβληθεί από λεϊσμανίωση ο ιδιοκτήτης και η οικογένειά του από το μολυσμένο σκύλο τους;
Όχι. Σύμφωνα με επιζωοτιολογικά και επιδημιολογικά στοιχεία στην Ελλάδα ο άνθρωπος μολύνεται από τις σκνίπες που πήραν το παράσιτο από μολυσμένο άνθρωπο, όχι από μολυσμένο σκύλο. Γι’ αυτό άλλωστε: α) παρατηρούνται κατά μέσο όρο μόνον 25 νέα κρούσματα του νοσήματος ετησίως στον άνθρωπο στην Ελλάδα, ενώ στον σκύλο παρατηρούνται περισσότερα από 100.000 κρούσματα του νοσήματος, β) υπάρχουν περιοχές, όπως ο Ν. Χαλκιδικής και γύρω από την πόλη της Θεσσαλονίκης, όπου τα κρούσματα του νοσήματος στον άνθρωπο είναι σπανιότατα (στις περιοχές αυτές αναφέρθηκαν στον άνθρωπο συνολικά 9 κρούσματα του νοσήματος σε διάστημα 47 ετών !), σε αντίθεση με τη μόλυνση του σκύλου που είναι συχνή, γ) υπάρχουν περιοχές, όπως στο Ν. Δράμας και το Ν. Καβάλας, όπου για σειρά ετών αναφέρονται ετησίως τουλάχιστον 3-4 κρούσματα λεϊσμανίωσης στον άνθρωπο και περιοχές, όπως στους νομούς Καστοριάς, Φλωρίνης, Γρεβενών, Έβρου κ.α., όπου δεν αναφέρονται κρούσματα λεϊσμανίωσης στον άνθρωπο, παρά το γεγονός ότι η μόλυνση του σκύλου στις περιοχές αυτές είναι συχνή, και δ) δεν αναφέρθηκαν κρούσματα λεϊσμανίωσης σε οικογένειες που έχουν μολυσμένους σκύλους.
2) Υπάρχει κίνδυνος να μολυνθεί ο ιδιοκτήτης ή ο κτηνίατρος, όταν χαϊδεύει ή περιποιείται τα τραύματα του μολυσμένου σκύλου;
Όχι. Δεν υπάρχει τέτοιος κίνδυνος, επειδή: α) στον σκύλο δεν υπάρχει η «μολύνουσα» μορφή του παρασίτου (αυτή αναπτύσσεται ΜΟΝΟ μέσα στη σκνίπα), β) στην περίπτωση που εισέλθουν σε μικροτραυματισμούς του δέρματος του ανθρώπου, μολυσμένα κύτταρα με το παράσιτο του σκύλου (π.χ. κατά την περιποίηση των αλλοιώσεων του δέρματος του σκύλου), τα κύτταρα αυτά καταστρέφονται αμέσως (μαζί με τα παράσιτα) απο τους μηχανισμούς άμυνας, και γ) ακόμη και στην περίπτωση που τα μολυσμένα κύτταρα προέρχονται από μολυσμένο άνθρωπο (π.χ. κατά τη μετάγγιση αίματος από μολυσμένο αιμοδότη), σπανίως μολύνεται το άτομο (απουσία «μολύνουσας» μορφής του παρασίτου, μη συμβατά αντιγόνα κ.ά.).
3) Ποιά είναι η πρόγνωση της λεϊσμανίωσης για το μολυσμένο σκύλο;
Όταν ακολουθείται έγκαιρα η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή θεραπεύονται τα περισσότερα από τα μολυσμένα ζώα. Βέβαια, το 10-20% από τα μολυσμένα ζώα αυτοϊάται (χωρίς φαρμακευτική αγωγή).
4) Θεραπεύεται η λεϊσμανίωση του σκύλου ή απλά το ζώο παραμένει φορέας του παρασίτου;
Ναι, με την προϋπόθεση ότι θα προληφθούν οι αναμολύνσεις και οι αναζωπυρώσεις του νοσήματος. Η λεϊσμανίωση δεν εγκαθιστά ανοσία στον μολυσμένο οργανισμό και επειδή στη χώρα μας το νόσημα αυτό είναι ενζωοτικό, τα ζώα δυνητικά θα μολυνθούν πάλι από το παράσιτο (γι' αυτό, έχει μεγάλη σημασία η ενημέρωση του κοινού για την πρόληψη της μόλυνσης).
5) Ποιό είναι το ΚΑΛΥΤΕΡΟ φάρμακο στη λεϊσμανίωση του σκύλου;
Όλα τα φάρμακα είναι αποτελεσματικά, εάν: α) χορηγούνται στα μολυσμένα ζώα ΚΑΘΕ 12 ΩΡΕΣ, επειδή τα παράσιτα βγαίνουν από τα μολυσμένα κύτταρα κάθε 12-24 ώρες και μόνον τότε είναι ευαίσθητα στα φάρμακα, και β) δεν επιβαρύνουν τη λειτουργία των νεφρών και άλλων οργάνων (απουσία παρενεργειών).
6) Υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης ανθεκτικών στελεχών L.infantum, όταν ακολουθείται προληπτική φαρμακευτική αγωγή στον σκύλο;
Δεν υπάρχει τέτοιος κίνδυνος όταν γίνεται προληπτική φαρμακευτική αγωγή με αλλοπουρινόλη (το σχήμα πρόληψης της μόλυνσης είναι ίδιο με το θεραπευτικό σχήμα, δηλ. 15 mg/Kg σ.β./12ωρο, για 7 μήνες). Αντιθέτως, υπάρχει σοβαρός κίνδυνος ανάπτυξης ανθεκτικών στελεχών του παρασίτου, π.χ. όταν χρησιμοποιείται για λόγους πρόληψης το Glucantime® κάθε 2 ημέρες (!), επειδή: α) σε διάστημα 1-3 ωρών μετά τη χορήγησή του, το φάρμακο αυτό εξουδετερώνεται από τον οργανισμό, και β) το παράσιτο βγαίνει από τα μολυσμένα κύτταρα (και είναι ευαίσθητο στο φάρμακο) κάθε 12-24 ώρες. Με τον τρόπο αυτό δημιουργούνται συνθήκες υποδοσίας του φαρμάκου και «συνθήκες επιλογής» ανθεκτικών στελεχών του παρασίτου.
7) Υπάρχει λόγος χορήγησης της amphotericin B με λιποσώματα (AmBisome®) για την αντιμετώπιση της λεϊσμανίωσης στον σκύλο;
Όχι. Η χρησιμοποίηση της amphotericin B με λιποσώματα (AmBisome®) στην αντιμετώπιση της λεϊσμανίωσης του σκύλου: α) δεν πλεονεκτεί σε σύγκριση με τα άλλα φαρμακευτικά σχήματα, β) είναι δαπανηρή, και γ) υπάρχει ο κίνδυνος το παράσιτο να αναπτύξει ανθεκτικότητα στο φάρμακο και έτσι, να αποδυναμωθεί το φαρμακευτικό «οπλοστάσιο» για την αντιμετώπιση του νοσήματος στον άνθρωπο.
8) Τί συμβαίνει με το σκεύασμα Milteforan στην αντιμετώπιση της λεϊσμανίωσης του σκύλου;
Το Milteforan® (miltefosine, hexadecyl-PC) έχει παρόμοια αποτελέσματα με τα άλλα φαρμακευτικά σκευάσματα στην αντιμετώπιση της λεϊσμανίωσης του σκύλου. Παρουσιάζει όμως ορισμένα σημαντικά πλεονεκτήματα, όπως π.χ. χορηγείται μια φορά την ημέρα μαζί με την τροφή του ζώου, παραμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα στους ιστούς, δεν εμφανίζει νεφρο- και ηπατοτοξικότητα κ.ά. Στην πραγματικότητα το Milteforan αντικαθιστά το Glucantime στην αντιμετώπιση της λεϊσμανίωσης του σκύλου. Για καλύτερα αποτελέσματα πρέπει: α) να υπολογίζεται το βάρος του ζώου πριν και κατά τη διάρκεια της αγωγής και να χορηγείται 1 κ.εκ. Milteforan/10 κιλά ζώου, μαζί με την τροφή, μία φορά την ημέρα, για 28 ημέρες, και β) να χορηγούνται στο ζώο, παράλληλα με το Milteforan, 10 mg αλλοπουρινόλη/κιλό ζώου, από το στόμα, ανά 12ωρο (πρωί-βράδυ), για 7 μήνες. Το Milteforan δεν χορηγείται σε έγκυα ζώα (πιθανές αλλοιώσεις στο έμβρυο).
9) Τί πρέπει να γνωρίζει ο ιδιοκτήτης για την παρακολούθηση του ζώου μετά τη λήξη της φαρμακευτικής αγωγής;
Θα πρέπει να επισημανθεί στον ιδιοκτήτη ότι η λεϊσμανίωση του σκύλου θεραπεύεται και ότι μετά τη λήξη της φαρμακευτικής αγωγής (όποια και αν έχει επιλεγεί): 1) είναι αναμενόμενο να ανιχνεύονται φθίνουσες συγκεντρώσεις ειδικών αντισωμάτων κατά του παρασίτου για 6-12 μήνες (το ζώο είναι υγιές και δεν μεταδίδει το νόσημα) και η ορολογική εξέταση του ζώου πρέπει να επαναλαμβάνεται 1, 2, 3, 6, 12, 18 και 24 μήνες μετά τη λήξη της αγωγής. Η επιτυχία της αγωγής πιστοποιείται από τη μείωση των συγκεντρώσεων των ειδικών αντισωμάτων, ενώ η αποτυχία της αγωγής διαπιστώνεται από την αύξηση των συγκεντρώσεων των ειδικών αντισωμάτων, οπότε η φαρμακευτική αγωγή επαναλαμβάνεται, και 2) στις ενζωοτικές χώρες, όπως είναι η Ελλάδα, η αύξηση των συγκεντρώσεων των ειδικών αντισωμάτων μετά τη λήξη της φαρμακευτικής αγωγής, οφείλεται: α) στις αναμολύνσεις των ζώων (γι’ αυτό είναι απαραίτητη η λήψη μέτρων πρόληψης των αναμολύνσεων), και β) στις αναζωπυρώσεις του νοσήματος, που εμφανίζονται έως 1 χρόνο μετά τη φαρμακευτική αγωγή στα μολυσμένα ζώα.
10) Υπάρχει κάποιο εμβόλιο για τη λεϊσμανίωση;
Παρά τις προσπάθειες στην κατεύθυνση αυτή έως σήμερα δεν παράχθηκε εμβόλιο κατά του παρασίτου στον σκύλο ή τον άνθρωπο.
11) Εάν, λόγω άγνοιας, η φαρμακευτική αγωγή δεν γίνει σωστά, μπορεί να επαναληφθεί;
Ναι. Πάντως, ακόμη και μετά μια ελλειπή φαρμακευτική αγωγή, τα παράσιτα εξαφανίζονται για αρκετούς μήνες από το περιφερικό αίμα και επομένως, το ζώο δεν αποτελεί εστία μόλυνσης των σκνιπών. Το χειρότερο, από επιζωοτιολογική οπτική, είναι η απουσία φαρμακευτικής αγωγής.
12) Είναι δυνατόν να προφυλαχθεί ο σκύλος από τη λεϊσμανίωση;
Ναι. Κατά την εποχή των σκνιπών στην Ελλάδα (Μάϊος-Νοέμβριος), ο σκύλος προφυλάσσεται αποτελεσματικά με εντομοαπωθητικό περιλαίμιο (ή spray) που περιέχει deltamethrin, με εντομοαπωθητικό που περιέχει diethyltoluamide-DEET (στον αυχένα και τη ράχη του ζώου, μετά τη δύση του ήλιου), με την προληπτική ορολογική εξέταση τον Μάϊο (έγκαιρη διάγνωση) και το Νοέμβριο (θεραπεία μολυσμένων ζώων, πριν μετατραπούν σε φορείς του παρασίτου στη φύση) και με την προληπτική φαρμακευτική αγωγή (αλλοπουρινόλη 15 mg/Kg σ.β./12ωρο, από το στόμα), από τον Αύγουστο έως το Νοέμβριο.
13) Ποιά είναι η πρόγνωση της λεϊσμανίωσης στον ΑΝΘΡΩΠΟ;
Με τη φαρμακευτική αγωγή επιτυγχάνεται κλινική ίαση στο 95% των ασθενών (ή στο 20% των μολυσμένων φορέων HIV). Ήπια σπληνομεγαλία παρατηρείται έως ένα χρόνο μετά την αγωγή. Το 5% των ασθενών είναι δυνατόν να αυτοϊαθεί, χωρίς φαρμακευτική αγωγή.
14) Πώς πρέπει να παρακολουθείται ο ασθενής μετά τη φαρμακευτική αγωγή για λεϊσμανίωση;
Το αποτέλεσμα της φαρμακευτικής αγωγής ελέγχεται με την ορολογική εξέταση του ασθενούς, 1, 3, 6, 12 και 24 μήνες μετά τη λήξη της αγωγής. Αναζωπυρώσεις του νοσήματος εμφανίζονται στο 5% των ασθενών (ή στο 80% των μολυσμένων φορέων HIV), συνήθως μέσα στο πρώτο 6μηνο μετά τη φαρμακευτική αγωγή (απαιτείται επανάληψη της αγωγής).
15) Είναι δυνατόν να προφυλαχθεί ο άνθρωπος από τη λεϊσμανίωση;
Στις ενδημικές χώρες, όπως είναι η Ελλάδα, η μόλυνση του ανθρώπου κατά την περίοδο των σκνιπών (από το Μάϊο έως το Νοέμβριο) αποφεύγεται με: α) τη χρησιμοποίηση εντομοαπωθητικού (Autan®) στα ακάλυπτα μέρη του σώματος ή στα ρούχα, μετά τη δύση του ηλίου (διάρκεια εντομοαπωθητικής δράσης περίπου 4 ώρες), β) την έγκαιρη διάγνωση και τη θεραπεία των ασθενών, για να μη αποτελούν φορείς του παρασίτου στη φύση, και γ) τη σωστή ενημέρωση για το βιολογικό κύκλο της Leishmania infantum, αλλά και των σκνιπών στη χώρα μας.
.jpg)
